Žádost

Žádost o poskytování služby

JMÉNO A PŘÍJMENÍ ŽADATELE

DATUM NAROZENÍ

TRVALÉ BYDLIŠTĚ

Ulice a číslo

Město

PSČ

Telefon

ADRESA POSKYTOVÁNÍ SLUŽBY JE SHODNÁ S TRVALOU ADRESOU

v případě shody nevyplňujte místo poskytování služby

MÍSTO POSKYTOVÁNÍ SLUŽBY

Ulice

Město

PSČ

SVÉPRÁVNOST ŽADATELE

Plná svéprávnost

Omezená svéprávnost

ZÁSTUPCE ŽADATELE

*vyplňujte v případě omezené svéprávnosti

JMÉNO A PŘÍJMENÍ

DATUM NAROZENÍ

ADRESA

Ulice a číslo

Město

PSČ

Telefon

ZASTOUPENÍ NA ZÁKLADĚ

rozhodnutí soudu

plná moc

KONTAKTNÍ OSOBA

VZTAH K ŽADATELI

Telefon

PŘEDBĚŽNÉ DATUM ZAPOČETÍ SLUŽBY

OBLASTI POTŘEBY POMOCI:

Pomoc při osobní hygieně

Pomoc při zajištěné stravy

Pomoc při zajištění chodu domácnosti

Pomoc při zvládání běžných úkonů péče o vlastní osobu

Aktivizace a společnost

Zprostředkování kontaktu se společenským prostředím

Pomoc při uplatňování práv, oprávněných zájmů a při obstarávání osobních záležitostí

Pomoc při zajištění bezpečí a možnosti setrvání v přirozeném sociálním prostředí (dohled)

V ČEM VÁM MŮŽE SLUŽBA POMOCI? DŮVOD PODÁNÍ ŽÁDOSTI?

ČASOVÝ ROZSAH SLUŽBY

Pondělí

Úterý

Středa

Čtvrtek

Pátek

Sobota

Neděle

Svátky

DALŠÍ DOPLNĚNÍ K ČASOVÉMU ROZSAHU POŽADOVANÉ SLUŽBY:

Vyplněním žádosti souhlasím se zpracováním osobních údajů po dobu 1 roku.

Žádost o službu

Žádost o poskytování služby